Nis 12

ATRİYAL FİBRİLASYON 2012

Gönderen cemheper

 ATRİYAL FİBRİLASYON

            Toplumun yüzde 1 veya 2, yaşlı popülasyonun ise yüzde 5 ile 10’unu atriyal fibrilasyon sorunu ile birlikte yaşamını sürdürmek zorunda kalmaktadır. Bu gün için Avrupa Birliğinde 6 milyon insanın atriyal fibrilasyonu varken gelecek 50 yıl içinde bu sayının en az ikibuçuk kat artacağı beklenmektedir. 80 yaş üzerindekilerin yüzde 10’unu etkileyen atriyal fibrilasyonun sıklığı, 85 yaş üzerinde yüzde 15’in üzerine çıkabilmektedir.

 Atriyal fibrilasyonun önemi, sadece oldukça sık karşılaşılan bir sağlık sorunu olmasından kaynaklanmamaktadır. Bu sorunun önemi, oluşturduğu komplikasyonların ağırlığından kaynaklanmaktadır. Atriyal fibrilasyona bağlı olan komplikasyonların en başta gelenleri; ölüm, kalp yetmezliği ve felçtir. Bunların dışında efor kapasitesinin azalması,  hayat kalitesinin düşmesi ve hastane yatışlarının sıklaşması diğer komplikasyonlarıdır.

            Atriyal fibrilasyonun nedenlerine baktığımızda, olguların %15’inde primer yani başka bir neden olmadan idiyopatik atriyal fibrilasyon vardır. Buna “lone atrial fibrillation” adı da verilmektedir. Sekonder atriyal fibrilasyon nedenleriyse kalp ve kalp dışı sebepler olarak ikiye ayrılır.                

            1-Atriyal fibrilasyona neden olan kalp hastalıklarının başlıcaları:

                        Kapak bozuklukları,

                        İskemik kalp hastalıkları

Kalp yetmezliği (NYHA II-IV), (nedeni ne olursa olsun)

                        Kardiyomiyopatiler

                        Myo-/perikarditler

                        Atriyal Septal Defekt ve diğer Konjenital Kalp Hastalıkları

                        Kalp ameliyatları

                        Hasta sinus sendromu (Sick sinus syn.)

                        Preeksitasyon sendromları

            2-Atriyal fibrilasyona neden olan kalp dışı hastalıkların başlıcaları:

                        Arteryel hipertansiyon

                        Akciğer embolisi

                        Hipertiroidi

                        Obstrüktif uyku apnesi

                        Obesite

                        Diabetes mellitus

                        Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları

                        Kronik böbrek hastalığı

                        Kalp travmaları

                        Alkol toksisitesi (Holiday Heart Syn.= Tatilci kalbi sendromu)

                        İlaçlara bağlı- iyatrojenik (En sık betasempatomimetiklerle)

            Atriyal fibrilasyonun tanısında altın standarttaki tetkik EKG’dir. EKG de tanı konmasını sağlayan kriterler kısaca 3 başlık altında toplanabilir:

1-) R-R intervalleri  tamamen düzensiz olmalıdır. R-R düzensizliklerinin tekrarlayıcı  özellikleri olmamalıdır. Bu nedenle atriyal fibrilasyona absolut aritmi (katıksız aritmi) adı da verilmektedir.

2-)Yüzey EKG’sinde belirgin bir P dalgası yapısı yoktur. V1’de daha sık olmak üzere, bazen, düzenli atriyal aktivite belirlenebilir.

3-)Atriyal dalga uzunluğu ve iki atriyal aktivasyon arasındaki interval genellikle 200ms’den az ve düzensizdir. (Atriyal hız 300/dk’nın üzerindedir.)

            Atriyal fibrilasyonun süresi ve tanı zamanına bağlı olarak ESC 2010 kılavuzunda aşağıdaki tiplere göre bir sınıflama yapılmıştır.

                        a-)Tanısı ilk kez yapılmış atriyal fibrilasyon: Daha önceden atriyal fibrilasyon tanısı konmamış bütün hastalar bu grupta yer alırlar. Bunların bir kısmı asemptomatik, bir kısmı ise semptomatik olabilir.

                        b)Paroksismal atriyal fibrilasyon (PAF): Genellikle iki günden kısa süren ve kendiliğinden sonlanan ataklar bu grupta toplanırlar. Bunların 7 güne kadar uzadıkları da görülmektedir. Fakat 48 saat sınır çok önemli bir ayırım noktasıdır. Başta felçler olmak üzere her türlü tromboembolik olayın olma olasılığı 48 saatin üzerine çıkmış atriyal fibrilasyonlarda artmaktadır. Bu nedenle, bu olguların antikoagüle edilmesi yararlıdır.

                        c)Persistan atriyal fibrilasyon: 7 günden uzun süren atriyal fibrilasyonlar veya düzelmesi için ilaç veya elektriksel müdahale geren atriyal fibrilasyonlar persistan atriyal fibrilasyon adını alır.

                        d) Uzun süreli persistan atriyal fibrilasyon: 1 yıldan uzun süreli atriyal fibrilasyonlara uzun süreli persistan atriyal fibrilasyon denir.

                        e)Kalıcı atriyal fibrilasyon (Kabullenilmiş atriyal fibrilasyon): Bu gruptaki hastalar ve hekimler atriyal fibrilasyonun kalıcılığını kabullenip, ritmin düzeltilmesini değil, kalp hızının kontrolü ile atriyal fibrilasyonun komplikasyonlarının önlenmesine yönelik tedavileri yeğlemektedir.

                        Atriyal fibrilasyonun akut tedavisinde; hekim, hastanın yakınmalarını rahatlatırken,  atriyal fibrilasyondan kaynaklanabileceğini düşündüğü riskleri de öngörerek hareket etmelidir. Bu nedenle EHRA ( Avrupa Kalp ve Ritm Birliği) ve ESC (Avrupa Kardiyoloji Derneği) akut tedavi safhasında; kalp hızı kontrolünün derhal sağlanmasını, antikoagülasyon endikasyonunun değerlendirilmesini,  sonra, semptoma yönelik tedaviye ritm kontrolü tedavisinin eklenmesinin  değerlendirilmesini, ve son olarak ta,  altta yatan kalp hastalığı veya atriyal fibrilasyon etkeninin tedavisinin gecikmeden başlatılmasını önermişlerdir.

            Klinik dekompanze kalp yetmezliği olmayan veya ağır sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olmayan hastalarda intravenöz verapamil veya metoprolol ile kalp hızı kontrolü sağlanabilir. Acil durumlarda klinik kalp yetmezliği veya ağır sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan seçilmiş hastalar için intravenöz amiodarone kullanılabilir. Durumu stabil olan hastalarda ise oral betablokerler veya dihidropiridin olmayan kalsiyum antagonistleri ile hız kontrolü sağlanabilir. İlaçlar ile etkin hız kontrolü yapılamayan olgularda atriyoventriküler düğüm ablasyonu , özellikle kardiyoversiyon endikasyonu olmayan hastalar için düşünülebilir. AV düğüm ablasyonu gereğinde ve son derece seyrek uygulanan, fakat endike oluğunda son derece yararlı olan bir hız kontrol yöntemidir.

            Antitrombotik tedavi atriyal fibrilasyonlu tüm hastalarda düşünülmelidir. Ne zaman başladığı belli olmayan veya 48 saatten daha uzun süreli atriyal fibrilasyonlularda kardiyoversiyondan önce en az 3 hafta, sonrasında da en az 4 hafta antikoagülasyon uygulaması yapılmalıdır. Transösofagiyal ekokardiyografik incelemesinde trombus olmadığı saptanmış olgularda da, kardiyoversiyon sonrası en az 4 hafta antikoagülasyon sürdürülmelidir. Valvüler kalp hastalığı zemininde gelişen bütün atriyal fibrilasyonlu hastalarda oral antikoagülanlar endikedir.

Oral antikoagülan olarak yakın zamana kadar warfarin başta olmak üzere K vitamini antagonistleri tek seçenek iken, son yıllarda başta dabigatran olmak üzere doğrudan  trombin inhibitörleri ve apixaban ile rivaroxaban gibi doğrudan faktör Xa inhibitörleri ile yapılan çalışmalar olumlu sonuçlar vermiş ve ülkemizde de şimdilik sadece  dabigatran eylül 2011 de bu amaçla ruhsat alarak atriyal fibrilasyonlu hastaların tedavisinde warfarine alternatif bir antikoagülan ajan olarak tedavideki yerini almıştır. Warfarine karşı en önemli avantajları sürekli dozaj kontrolü sorunlarının olmaması olarak bildirilmektedir.

Eski kılavuzda önerilen  CHADS skorlamasının kullanılması kronik antikoagülasyon endikasyonu için  yararlı olabilir. Bundan dolayı 2001 yılında yayınlanan CHADS skorlamasına göre skoru 2 veya daha yüksek olan, veya daha önceden inme veya geçici serebral iskemik atak (TİA) veya sistemik embolizasyon öyküsü olanlar ile, 75 yaş üzerindeki  hastaların kronik antikoagülasyonu 2001 Avrupa kardiyoloji derneği kılavuzunda önerilmişti.  2010 kılavuzunda ise daha olan ve inme açısından risk gruplamasını daha iyi yaptığı öne sürülen CHA2DS2-VASc risk skorlaması önerilmektedir. Aşağıdaki, tabloda, daha da gelişmiş bir skorlama olan  CHADS- VASc skorlamasını bilgilerinize sunuyorum.

CHA2DS2-VASc SKORLAMASI

RİSK FAKTÖRÜ SKOR
Konjestif kalp yetmezliği/sol ventrikül disfonksiyonu 1
Hipertansiyon 1
Yaş (>75) 2
Diabetes mellitus 1
İnme/TİA/tromboemboli 2
Vasküler hastalıklar (geçirilmiş MI, periferik arter hastalığı, karotis hastalığı, aortik plak) 1
Yaş (65-74) 1
Cinsiyet (Kadınlar) 1
Maksimum skor 9

(Yaş; 0-1 veya 2 olacağından maksimum skor 9 olmaktadır.)

ATRİYAL FİBRİLASYONLU HASTALAR İÇİN  ANTİTROMBOTİK TEDAVİ

Risk kategorisi CHA2DS2-VASc skoru Önerilen antitrombotik tedavi
Bir major rik faktörü (>75yaş, sistemik embolizm,inme,TİA) veya en az 2  major olmayan risk faktörü (Kalp yetmezliği, orta veya ağır sol ventrikül disfonksiyonu, hipertansiyon, şeker hastalığı, kadın olmak, vasküler hastalık, 64-75 yaş arasında olmak) ≥2 ORAL ANTİKOAGÜLAN
Klinik olarak 1 risk faktörü olanlar 1 Oral antikoagülan veya aspirin (75-325mg7gün)
Risk faktörü olmayanlar 0 Aspirin veya antitrombotik tedavisiz izlem

CHA2DS2-VASc skoru 0 olan hastalarda yıllık inme oranı %0, skoru 1 olanlarda %1.3, skoru 2 olanlarda %2.2, skoru 3 olanlarda ise %3.2dir. Bu skorlamada skoru 2 ve daha fazla olan her hastaya antikoagülan tedavi önerilmektedir.Skoru 1 olan hastalarda antikoagülan tercihi vurgulanmakta, 0 olanlarda ise yukarıdaki tabloda olduğu gibi  antitrombotik veya antitrombotiksiz  tedavis ile izlem önerilmektedir.

                Antikoagülan veya antitrombotik tedavinin en önemli komplikasyonu olan kanama riski için yeni kılavuz , eski kılavuzda yer almayan, yeni bir kanama riski skorlaması önermektedir. HAS-BLED kılavuzu adlı bu kılavuzda skoru3 ve daha fazla olan hastaların yüksek kanama riski olduğu ve bu skorlara sahip olan hastalarda antitrombotik (aspirin, clopidogrel) ve antikoagülan (K vitamini antagonistlerinin) tedavinin dikkatli takibinin gereği vurgulanmaktadır.

Harf Klinik özellik Skor
H Hipertansiyon 1
A Anormal böbrek ve/veya karaciğer fonksiyonu 1 veya 2
S İnme (Strok) 1
B Kanama (Bleeding) 1
L Labil INR (Değişken INR) 1
E Yaşın 65 ve daha fazla olması 1
D İlaç ve/veya alkol 1 veya 2

 

                Yüksek kanama riskli  (HASBLED ≥3 )atriyal fibrilasyonlu koroner arter hastalarında  ilaçlı stentlerden kaçınılması, elektif çıplak stent konduğunda 2-4 hafta süreyle üçlü tedavi (antikoagülan+aspirin+clopidogrel) sonrasında K vitamini antagonisti önerilmektedir. Eğer bu hastalara akut koroner sendroma bağlı olarak PTCA+stentleme yapılmışsa 4 hafta üçlü tedavi, ardından 12.aya kadar ikili tedavi, sonrasında yaşam boyu K vitamini antagonisti ile tedavinin sürdürülmesi önerilmektedir.

 Düşük ve orta kanama  riskli (HASBLED 0-2) hastalara akut koroner olay sırasında stent yerleştirilirse ilk 6 ayda üçlü tedavi,  (K vitamini antagonisti+clopidogrel+ aspirin), daha sonra 6-12 ay arasında ikili tedavi (K vitamini antagonisti+aspirin) ve daha sonra sadece K vitamini antagonisti ile yaşam boyu antikoagülasyon önerilmektedir.

Düşük ve orta risk grubundaki hastalarda ilaçlı stent kullanılırsa üç-altı ay üçlü tedavi; daha sonra 12.aya kadar clopidogrel+ K vitamini antagonisti, ve 12. aydan sonra sadece vitamin K antagonistleri ile tedavi önerilmektedir. 

                Kardiyoversiyon için ilaçlı veya elektriksel kardiyoversiyon yöntemleri önerilebilir. Akut atriyal fibrilasyonlar genellikle birkaç saat içinde spontan olarak sinüs ritmine dönerler. Etkinlik açısından, ilaçlı kardiyoversiyona göre elektriksel kardiyoversiyon daha başarılıdır. Elektriksel kardiyoversiyonun başarısız kaldığı olgularda ilaçlı girişim sonrası elektriksel kardiyoversiyonun başarısı artar. Digitalis intoksikasyonu olan hastalarda elektriksel kardiyoversiyon kontrendikedir. Anteroposterior elektrot yerleşimi, anterolateral yerleşimden daha etkilidir.

24 saatten daha kısa süreli atriyal fibrilasyonlulara oral flecainide veya propafenone (cepteki ilaç yaklaşımı) uygulaması veya bunların  intravenöz infüzyonları yapılabilir. Yeni bir ilaç olan vernakalant ‘ın, oldukça etkili olup, fonksiyonel kapasitesi NYHA III ve IV olan hastalar dışında yapısal kalp hastalığı olanlarda bile kullanılabileceği 2010 Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzunda bildirilmiştir.

Aşağıdaki tabloda amiodarone’den, ıbutilide’e kadar kardiyoversiyonda kullanılan başlıca ajanları ve kullanırken dikkat edilmesi gereken en önemli noktaları bilgilerinize sunarım.

İlaç Dozu İdame dozu Riskleri
Amiodarone 5mg/kg iv, 1 saatin üzerinde 50mg/saat Hipotansiyon, flebit, ventrikül hızında azalma, Rötarlı kardiyoversiyon
Flecainide 2mg/kg iv, 10 dakikanın üzerindeVeya200-300mg oral - Uzun QT ve yapısal kalp hastalığı olanlarda kontrendike,Av blok derecesini azaltıp atriyal flutter’a dönüşüme yol açarak, 1:1 ileti ile  ventrikül hızını aşırı arttırabilir.
Ibutilide 1mg iv , 10 dakikanın üzerinde 10 dakika aradan sonra 10mg iv, 10 dakikanın üzerinde Qt uzaması, torsade des pointes, Uygulamada, anormal T-U dalgaları, QT ve ritm izlemi şarttır.
Propafenone 2mg/kg iv, 10 dakikanın üzerinde,Veya450-600mg oral - Yapısal kalp hastalığı olanlarda ve uzun QT’lilerde kontrendikedir. QRS süresini uzatabilir. Ventrikül hızını hafif yavaşlatabilir. Nadirde olsa, av bloğun oranını azaltıp atriyal flutter gelişimine yol açarak ventrikül hızını aşırı arttırabilir.
Vernakalant 3g/kg iv 10 dakikanın üzerinde 15 dakika aradan sonra 2mg/kg 10 dakanın üzerinde, ikinci kez uygulanabilir. Yeni onaylanan bu ilaç için ayrıntılı bilgi www.escardio.org/guidelines’ten elde edilebilir.

    

Ritm kontrolünün sağlanmasında sol atriyal kateter ablasyonu da son yıllarda başarısı artan bir yöntem olarak giderek daha fazla uygulanmaya başlamıştır. 2010 yılında Europace (EP) dergisinde yayınlanan bir araştırmada da bildirildiği gibi, bu işlemin yapılacağı hastalarda obstrüktif uyku apnesinin varlığı atlanırsa, sol atriyal kateter ablasyonundan  beklenen yararlarda azalma meydana gelmektedir. Bunun için hastaların işlem öncesinde obstrüktif uyku apnesi yönünden iyice araştırılmasının yararlı olduğu bildirilmektedir.

            Atriyal fibrilasyon ablasyonu antiaritmik tedavinin işe yaramadığı, semptomatik paroksismal veya persistan atriyal fibrilasyonu olan hastalarda  Avrupa 2010 kılavuzunda IIa endikasyonla önerilmektedir. Amerika 2011 kılavuzunda (ACC/AHA/HRS) ise ilaç tedavisinden yarar göremeyen semptomatik seçilmiş hastalarda,  atriyal fibrilasyonun kateter ablasyonu  sınıf I endikasyon olarak önerilmektedir.

            Atriyal fibrilasyonun gelişiminin (upstream) önleyici tedavisinde; sol ventrikül hipertrofisi gelişmiş hipertansiyonlularda, kalp yetmezliği olan veya düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastalarda ACE inhibitörleri ve ARB grubu ilaçların kullanılması yararlı olabilmetedirler. Koroner arter by-pass greftleme ameliyatı olanlarda statinlerin kullanımı atriyal fibrilasyonun gelişim riskinde azalmaya neden olmaktadır.

Yorum Yaz